知的障害・発達障害など障害者向けの保険代理店【株式会社ジェイアイシー】

生活サポート制度お問い合わせ

必須は必須項目です

お名前必須	姓 / 名
郵便番号（半角数字）	〒 -
住所
電話番号（半角数字）必須	- -
FAX番号（半角数字）	- -
メールアドレス（半角数字）必須	※確認のために2回メールアドレスを入力してください。 (確認用) 弊社は、「個人情報保護方針」を定めこれに基づき個人情報の取扱いを行っています。その内容はホームページにてご確認いただけます。（https://www.jicgroup.co.jp/privacy/）
通所（入所）施設名
障害種類（複数回答可）	知的障害自閉症児・者精神障害身体障害
ご用件（複数回答可）	資料請求（生活サポート総合補償制度）資料請求（生活・就労サポート総合補償制度）事故報告その他のお問い合わせ以下へご記入ください。